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Vorname
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Land
Bundesland
Familienstand
Geburtsdatum
Öffentlicher Dienst
Ja Nein  
Beruf
Telefon / Handy
Email Adresse
Leben Kinder unter 14
Jahren im Haushalt?
Ja Nein  
Besitzen sie Wohneigentum?
Ja Nein  
Sie besitzen den
Führerschein seit?
Kraftfahrzeugart
Hersteller
Typ
HSN Herstellernummer
(zu "2" im Kfz-Schein):
Im Fahrzeugschein finden Sie den benötigten Wert im mittleren Abschnitt hinter der Angabe "zu 2"(siehe Abbildung). Bitte tragen Sie die vierstellige Zahl ein
 
TSN Typschlüsselnummer (zu "3" im Kfz-Schein)
Bitte tragen Sie hier "zu 3" die ersten drei Ziffern ein
 
Erstzulassung am
(Nr. 32 im Kfz-Schein):
Fahrzeugidentifikations-nummer
Tag der Zulassung auf Sie:
Kennzeichen:
Jährliche Fahrleistung:
km
Fahren das Fahrzeug Personen unter 23 Jahren?
Ja Nein  
 Wer fährt das Fahrzeug?  
Antragsteller
(Ehe-) Partner in häuslicher Gemeinschaft
Sohn
   
Geburtsdatum
Tochter
   
Geburtsdatum
Wo steht das Fahrzeug nachts überwiegend?
in einer abschliessbaren Einzel-/Doppelgarage
Carport/Privatgrundstück
sonstiger Stellplatz/Straßenrand
Wie wird das Fahrzeug genutzt?
ausschliesslich privat
(einschl. Fahrten zur Arbeitsstätte)
überwiegend privat
überwiegend beruflich/geschäftlich
SF-Klasse laut Vorversicherung:
Haftpflicht: